金沢大学医薬保健研究域医学系 産科婦人科学教室

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婦人科診療紹介

金沢大学産科婦人科では、全ての婦人科疾患の診断、治療を行なっていますが、特にこのセクションでは、当院で治療に力を入れている疾患、新しく行なっている治療法等について説明します。当科での診断・治療は原則として医師全員参加によるミーティングで決定されます。様々な分野の専門家がお互いに意見を出し合うことで、よりよい医療を患者様に受けていただくとともに、医療者間の治療への認識を統一することが可能になります。

[婦人科癌]

  • 子宮頚癌は子宮頚部に原発する癌です。治療法や予後の違いから子宮体部に発生する癌(子宮体癌)とは区別されています。ヒトパピローマウイルスの感染が発病に関与していることが知られており、近年は発病の若年化が問題となっています。
    子宮頚癌に対する治療は手術と放射線療法です。手術では子宮とその周辺組織を一塊として摘出する広汎子宮全摘術が行われますが、この術式は周囲の臓器へ与える影響が大きく産婦人科の手術の中では難易度が高いものの一つです。当科では井上教授をはじめとする複数の日本婦人科腫瘍学会暫定指導医が在籍しており患者様に安心して治療を受けていただけるように努力いたしております。
    また、ごく早期癌の方では病変部のみを切除して子宮を残すことが可能な場合もあります。
    手術で摘出できる範囲をこえて腫瘍が広がっている可能性がある方や、高齢で手術に耐えられないような方に関しては放射線治療を行っています。当院放射線科では放射線源を極めて細い誘導針で操作するマイクロセレクトロンが使用可能であり、これまでは困難だった部位への選択的な照射が可能となっています。加えて放射線治療に抗癌剤投与を併用する治療が有効というデーターが最近、世界各地から報告されています。我々も5年前からこの治療法を取り入れ良好な治療結果を得ています。

  • 子宮体癌は子宮内腔を内張している子宮内膜という組織から発生する癌で、同じ子宮癌でも子宮頚部にできる子宮頚癌とは区別されます。女性ホルモンであるエストロゲンの過剰状態が発症に関与していると考えられています。従来は日本人の子宮癌の中では少数派だったのですが近年の生活様式の欧米化に伴い日本でも増加してきています。
    子宮体癌の治療は主に手術療法さらに放射線療法・抗癌剤による化学療法を組み合わせたものが主流です。基本的な手術では子宮・卵巣・卵管の摘出と骨盤リンパ節の廓清が行われますが、病変が子宮頚部におよんでいる場合は子宮頚癌と同様に広汎子宮全摘術を行う場合もあります。
    術後の追加治療としては病変の広がり具合などによって放射線療法・抗癌剤による化学療法のどちらかあるいは両者の組み合わせを用います。近年タキサン系抗癌剤が使用されるようになり比較的軽い副作用で効果をあげるようになってきています。

  • 卵巣にできる腫瘍にはさまざまな種類のものがあります。ホルモン分泌があって特有の症状があるものもありますが、多くのものは症状に乏しく、腫瘍が大きくなったり腹水が貯まったりして初めて気がつく方がほとんどです。
    卵巣癌にたいする治療は基本的に手術による腫瘍の摘出とそれに引き続く抗癌剤を用いた化学療法です。卵巣癌は比較的化学療法が効きやすい癌です。現在、当科ではタキサン系薬剤とプラチナ系薬剤を組み合わせた化学療法を行っております。抗癌剤の副作用に関しては副作用自体が少ない薬剤の開発が進んできたことや、各種の補助薬品(制吐剤や白血球を増やす薬など)が開発されたことで、かなり改善されてきています。また、外来管理での化学療法などにも取り組んでおり、できる限り患者様の生活の質を損なわずに治療を受けて頂けるよう努力いたしております。

  • これまで悪性腫瘍にたいする抗癌剤を用いた化学療法は長期間の入院を必要としてきました。しかし近年の薬剤の進歩は入院不要の化学療法を可能とするようになってきました。
    具体的には卵巣癌・子宮体癌などの化学療法を週1回のペースで外来で行っております。現在使用される薬剤は主にタキサン系抗癌剤で一回治療の所要時間は2時間程度と短く、また吐き気や白血球減少などの副作用も比較的軽いため、患者様の社会生活を妨げることなく治療が受けられるようになっております。

  • 腹壁に開けた小さな穴から内視鏡や鉗子を挿入し手術を行う方法です。傷が小さく後が残りにくいのはもちろんですが、術後の回復が早いため入院期間が短くてすみます。
    腹腔鏡手術の適応になる疾患には以下のようなものがあります。実際に腹腔鏡の治療が適しているかどうかは個々のケースによって違います。

    • 卵巣のう腫
    • 子宮内膜症
    • 異所性妊娠(子宮外妊娠)
    • 子宮筋腫
    • 不妊症の検査・治療
    単純子宮全摘 腹腔鏡下腔式
  • 子宮口から入れた内視鏡で子宮内の病変を治療する手法です。子宮粘膜下筋腫や子宮内膜ポリープなど、子宮内の病変に限られますが患者様への侵襲は非常に小さく治療をすることが可能となります。

    子宮鏡下手術
  • 子宮頚癌発癌に対するHPVの関与については、これまでに当産科婦人科学教室の研究成果を始めとする数多くの基礎研究の蓄積があります。子宮頸癌のスクリーニングにおいても、細胞診とHPV検査の組み合わせが有効であることに疑問の余地はありません。
    しかし、それをいざ通常の住民検診に応用しようとすると、普及活動に多大な労力が必要となり、経済効率の点も問題になって、今のところ全国的な広がりを見せるにはいたっていません。当教室を中心とした関連病院の協力のもとに、平成15年度より石川県全体でのパイロットスタディが行われ、さらに平成16年度からは全国に先がけて、金沢市子宮がん検診(すこやか検診)の受診者を対象に、細胞診だけでなくHPV検査の導入が開始されました。HPV検査の導入が検診精度を向上させることのさらなるエビデンスを求めて、今年度も努力が続けられています。
    平成15年度の石川県での結果では、同意の得られた検診受診者8,156人全員に細胞診とHPV検査が施行されました。その結果、細胞診のみでは軽度異形成以上の病変を検出する感度が69.0%であったものが、細胞診とHPV検査を組み合わせることによって94.2%にまで上昇することが確認されました。
    平成16年度の金沢市での検診は経済的効率が考慮され、検診受診者13,240人のうち、細胞診において明らかな陰性となった場合と要精検が確定した場合は除外され、400人がHPV検査対象となりました。そのうち細胞診が陰性でもHPV陽性となることもあり、本来細胞診のみでは検出することのできなかった29人に軽度異形成以上の病変を検出することが可能でした。さらにこの方法では、検診者一人当たり約100円の負担増加のみ(金沢市が負担)でHPV検査の導入が可能であることも明らかになりました。今後は検診効率と経済効率をさらに高いレベルで求めるため、隔年で子宮がん検診を行うかわりに検診対象者全員にHPV検査を行うなど、さらなる工夫を行政担当者との話し合いで進めています。

  • 腹壁に術創を造らない卵巣嚢腫摘出の手術腟式卵巣嚢腫摘出術を積極的に行なっています。
    開腹手術であれ、腹腔鏡下手術であれ、腹壁に切開創が必要であり、時に瘢痕化し、醜い術創として残ります。腟式卵巣嚢腫摘出術では嚢腫摘出のルートを後腟円蓋部に置くため、術創が体表面に残りません。患者さんの身体への負担も、腹腔鏡と同等であり、身体に優しい低侵襲手術です。これまで15例にこの術式を試み、13例で成功しています。
    以前より腟式卵巣嚢腫摘出術という手術は知られていましたが、産婦人科医師の間で殆ど採用されませんでした。技術上の問題が2つあり、これらが不採用の理由です。ひとつ目は、経腟的に腹腔内へ進入する手技が難しいこと、ふたつ目は、卵巣に癒着があった時、腟式手術遂行が不可能になることでした。我々は、これらの問題点を新しい技術と柔軟な発想にて解決し、腟式卵巣嚢腫摘出術を現代に蘇らせることに成功しました。
    腹腔内への確実で安全な進入は、超音波ガイド下でのバルーンダイレーター使用にて達成されました。癒着のための手術遂行不能例に対しては、吊り上げ式腹腔鏡への移行にて対処する方法を採用しました。前述の腟式手術不成功例2例も、吊り上げ式腹腔鏡にて難無く手術を完遂しています。
    良性卵巣嚢腫を有する女性には20歳代から30歳代の未婚者が多く、開腹手術や腹腔鏡下手術において生ずる腹壁創痕を回避したいと希望する患者さんは多数存在します。経腟的卵巣嚢腫手術自体は、患者さんにとって大変メリットのある手術であったのに、これまでは技術上の理由で採用されませんでした。腹腔内へ進入のための新しい技術の開発と、吊り上げ式腹腔鏡の採用が、技術上の問題点を解決した結果、新しい経腟的卵巣嚢腫手術は、醜悪な腹壁上の術創を嫌う患者さんに福音をもたらすことになるでしょう。

  • 子宮筋腫、子宮腺筋症などの良性子宮疾患の子宮摘出を腟式に行ないます。腹壁に切開創が生じないため、術後が大変楽ですし、手術痕が腹壁に全く存在しないという美容上の利点がありますが、癒着があって可動性が少ない子宮、巨大な子宮の腟式摘出は、その施行に高度な技術が必要です。当院ではかなり大きい子宮も腟式で摘出しています。手術が困難と予想される症例は、腹腔鏡補助下での腟式子宮全摘術を勧めています。

  • 更年期に入って月経が無くなると女性ホルモンが出なくなります。この閉経による女性ホルモンの欠乏状態は放置されれば、更年期以降の女性の「生活の質」を生涯に渡って脅かし続けます。女性ホルモンの欠乏が原因で起こる、急性症状としては、のぼせ、発汗、全身倦怠感、脱力感、うつ状態、不眠、肩こりなどのいわゆる更年期症状が挙げられます。また、少し遅れて、膣の乾燥感にもづく「性交障害」を訴えたり、化粧ののりの悪さ、しわの増えなどの原因となる「皮膚の老化」にも気づきます。さらに、数年10年の潜伏期間をおいて、骨粗鬆症は徐々に進行し、腰痛、膝の関節痛がもとで、活動が制限されます。そして「骨の老化」である骨粗鬆症による骨折は「寝たきり」の生活への誘因となります。また、閉経以後のコレステロールの上昇がもとで心臓や脳の動脈硬化症が進みます。最終的にはこの「血管の老化」である動脈硬化により狭心症や心筋梗塞、物忘れ、ぼけなどに見舞われ、「老後の生活の質」が著しく脅かされます。更年期外来ではこうした、閉経がもたらす中高年女性の健康障害に対して、ホルモン補充療法を中心に健康管理を行っています。

    1. 閉経すると女性のからだはどうなる?
      老化現象により女性の卵巣機能が衰え始めると、様々な月経周期の異常が認められます。先ず、月経周期が短く(25日以下)なってきます。また無排卵性月経と呼ばれる状態になると月経と月経の間、つまり中間期に不正出血がみられます。この不正出血はなかなか止らない事があり、10日以上続くこともしばしば見受けられます(こうした状態を機能性出血といいます)。その後、周期が徐々に長くなり(稀発月経といいます)、遂に月経が永久に停止した状態を閉経と呼んでいます。通常45歳から55歳までに閉経しますので、この時期が更年期の時期に相当します。
      更年期に入って月経が不規則になる頃から女性ホルモンは徐々に減少し始め、月経が無くなると女性ホルモンは急激に減少し、ほぼ消失してしまいます。この女性ホルモンの消失に伴い、多くの女性に程度の差こそあれ、のぼせ、発汗、全身倦怠感、肩こり等の更年期症状に加え、性交障害、不眠、皮膚の老化、物忘れ、さらに腰痛、膝の関節痛、動脈硬化症等が現れてきます.これらの症状は年をとったから、つまり老化現象からではなく、閉経によりホルモンが欠乏したために起こってきたものです。
    2. 更年期のはじまりとはどんな症状?
      45才から55才の婦人が月経周期の異常に加えて自律神経失調症状が出現すれば更年期障害の始まりです。自律神経失調症状の中でも「のぼせ、ほてり」が最も代表的な症状です。典型的な「のぼせ、ほてり」とは「何の前触れなく、まず胸部に熱感が生じ、瞬間的に首や顏に広がって、首や顔面が紅潮し、しばしば原因も無いのに汗がふきだすように流れる現象や、動悸、不安感を伴う」一連の症状を言うものです。「のぼせ、ほてり」の発作時には周囲の人が、なにも暑いと感じていないのに、本人は、独り「暑い暑い」といって窓を開けたり、暖房のスイッチを切ったりします。発作の持続時間はおおむね1ー2分で、頻度も日に数回以上を訴えることもしばしばあります。時と場所を選びませんので、夜間にもしばしば出現し、寝汗や睡眠障害の原因にもなります。症状の発現、程度は個人差が大きく、何も訴えが無い人もいます。統計によりますと、閉経婦人のおよそ60ー70%が「のぼせ、ほてり」を自覚すると言われております。このような症状が出現する理由はまだ全て解明されていませんが、更年期に入ってエストロゲンの分泌が低下すると、脳の視床下部にある自律神経の中枢の調節機構が乱れるため生じるものと考えられています。自律神経失調症状がエストロゲンの分泌低下と相関するため、これらの症状にはホルモン補充療法が著効を示します。般的にはホルモン補充療法を開始すると、早い人ではおよそ2週間で症状の著明な改善が見られ、3ヶ月もすれば殆ど症状は消失してしまいます。ところで、更年期障害、特に「のぼせ、ほてり」等の自律神経失調症状の程度は個人差が大きく、10年以上も悩まされる人もいますが、一般的には閉経前後の数年間で自然に軽減、消失することが多いです。しかし女性ホルモンの欠乏により生じる骨粗鬆症はおおむね8年前後、動脈硬化症による血管障害は10年以上を経て発症し、女性の閉経後の生活を脅かしますので、「のぼせ、ほてり」が自然に消えたたから大丈夫と言う訳ではありません。
    3. 更年期障害と精神症状
      女性にとって閉経とは子供を作る能力を失う時期と言えます。またそうした喪失感を経験する時期と重なって、夫の単身赴任、子供の受験、就職、また家族の病気や死別等にも遭遇します。こうした種々の社会的要因も加わって、不眠、イライラ、不安感、抑うつ状態等の精神神経症状が増強されます。こうした更年期障害に基づく不定愁訴や精神神経症状は他人から見ると、一見重症な様には見えないため、まるで「怠けている」様にしか受け取られ無いことがしばしばあります。また脱力感、無気力、集中力の欠如、イライラ、憂鬱等といった症状は「医者に見てもらうほどでもない」と考え、一人で我慢している方が大半です。さらに大方の人がこれらの症状が更年期障害によるものとは思っていません。もちろん、これらの更年期を境に現れる、精神神経症状の強さの程度は元来の気質やその女性の人生観あるいは環境要因により左右されるため、人によって様々です。そして、症状の強い場合には、この精神神経症状が原因での職場でのトラブルが退職に、家庭内でのトラブルが離婚問題に発展するケースも多々みうけられます。しかし、これらの症状は閉経により女性ホルモンが欠乏したために生じる症状ですから、女性ホルモンを補うことにより見違えるほど改善されます。更年期に見られる睡眠障害の特徴としては、寝付きが悪い、眠りが浅く、目が覚めやすい等ががあげられますが、ホルモン療法によって寝付きが良く、熟睡時間が長くなることがわかっています。また更年期以降の倦怠感、脱力感、易疲労感は「年をとったため」と思い込んでいる方が多いようですが、実はこれも女性ホルモン(エストロゲン)の欠乏によるることが意外と多いのです。ホルモン療法によって「からだが軽くなった」「外出してきた後でも疲れることなく家事ができる」等と言ったことを患者さんが良く口にします。「何をするのも面倒くさい」といっていた人が、ホルモン療法後、「何にでも意欲が沸いてきた」「積極的にいろいろな会合にでるようになった」「遊んでいてももったいないから再びパートタイムの仕事を始めた」「趣味をもち始めた」「文化教室に通い始めた」等話してくれます。また古くからエストロゲンが鬱状態にも有効であることが報告されてます。エストロゲンの投与によって生活のムードが明るくなり、生活意欲がわき、日常の行動が活発になることが観察されます。たとえ本人がムードの変化に気が つかなくても「最近お母さんが明るくなり、見違えるほど生き生きしてきた」と家族が私に伝えてくれることもはしばしば経験します。更年期に入って、不眠、脱力感、無気力、集中力の欠如、イライラ、憂鬱等でお悩みのかたは、まず、ホルモン療法をその治療の選択肢の一つとして是非考えてみてもらいたいものです。
    4. 更年期障害と骨粗鬆症
      骨粗鬆症の患者数は現在およそ1,200万人いるといわれています。高齢者、とくに女性に圧倒的に多く、女性の病気と言っても過言ではありません。年令別にみると、骨粗鬆症は50歳代の閉経を迎える頃から急増します。そして、50歳代の女性の骨粗鬆症の発生頻度は男性の70歳の頻度とほぼ同程度です。この成績からも、いかに女性の骨が、男性に比べて弱いかがわかります。一つには、出産の度ごとに、胎児にカルシウムを供給するため、潜在的に骨が弱い状態あるわけです。それに加え、閉経により女性ホルモンが欠乏すると骨密度が急激に低下し、男性より早く、骨粗鬆症になると考えられます。閉経を境に骨密度が急激に減少し、70才を越すと健康な女性のほとんどが骨密度の減少を認めるようになります。女性ホルモンは骨の丈夫さとは密接なつながりがあるのです。
    5. ホルモン補充療法について
      生理が始まってから閉経までのおよそ40年間にわたり、卵巣は女性に対して「女性ホルモン療法を行っている」といえます。そのお陰で、女性を植物にたとえれば「ちょうど花が咲いたときの状態」のまま維持していてくれている訳です。さらに、身心の若さを保つだけでなく、骨粗鬆症や血管の老化、脳の老化なども防いでくれています。そして、最近の研究成果をみれば、この「卵巣が行っているホルモン療法」が「実に理想的で、安全性の高い」ホルモン補充療法であることがあらめて浮き彫りにされつつあります。では、その代表的な特徴はどのようなもでしょうか?「卵巣が行っているホルモン療法」の特徴はおおむね、3点あるといえます。第1に、1.卵巣はエストロゲンを毎日分泌し、一方、黄体ホルモンは排卵後10~14日間、周期的に分泌して、「生理を起こす補充方法」をとっている点です。最近のホルモン療法に関する研究報告から、この卵巣が行っている「生理を起こす方法」をまねた方法が、「妊娠したときをまねた、生理が起こらない方法」より安全であることが指摘されています。「妊娠したときの状態をまねた、生理を起こさない方法」では、ずっと黄体ホルモンを連続的に補充するため、「黄体ホルモンの望ましくない作用」が発現しやすく、乳癌の増加や心筋梗塞、脳梗塞等の危険性が高まることが報告されています。ですから、「妊娠したときの状態をまねた、生理が起こらない方法」は避けるべきです。二番目の特徴としては、2.卵巣は「エストラジオール」というエストロゲンを分泌しています。しかし、この「エストラジオール」は経口で服用しても、体内に吸収されませんので、内服では補充できません。そこで、妊娠した馬の尿から抽出した「エストロン」というエストロゲンを内服薬として投与しています。この内服薬は腸から吸収され、肝臓で代謝されて、一部「エストラジオール」に変換されて、心臓から全身へと運ばれます。一方、貼り薬では天然型の「エストラジオール」をそのまま皮膚を通して全身へと補充することができます。つまり、「貼り薬」は卵巣が分泌している天然型の「エストラジオールと全く同じもの」を補充していることになります。三番目は3.卵巣から分泌されたエストロゲンは肝臓を通らず、心臓に到達して、全身に運ばれる点です。しかし、内服薬のエストロゲンは肝臓を通過するため、肝臓に作用して、中性脂肪を上昇させたり、血液 が固まりやすくする物質を産生させたり、動脈硬化や血栓形成の引き金になるCRPという物質を増加させたりします。実際、長期にわたって内服薬を内服すると、脳梗塞が若干増加する報告もされています。一方、「貼り薬」は卵巣から分泌されたエストロゲンの場合と同じで、肝臓を通過しませんので、そのようなことはなく、安全です。事実、「貼り薬」の場合には静脈血栓の危険性に影響しないということが最近の研究で報告されています。ですから、ホルモン療法を、「貼り薬で、しかも生理を起こす方法」で行えば、卵巣が行っているホルモン療法に極めて近い方法で、つまり、より自然に近い、安全性な方法で、女性ホルモンを補充することができます。
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